Клинические аспекты - Severe personality disorders

Клинические аспекты - Severe personality disorders

Клинические нюансы

Для практических нужд можно выделить последующие формы нарциссизма: обычный взрослый, обычный инфантильный и патологический нарциссизм. Обычный инфантильный нарциссизм важен для нас только по той причине, что фиксация на нем либо регрессия Клинические аспекты - Severe personality disorders к инфантильному нарциссизму — принципиальная черта хоть какой патологии нрава. Для таких состояний свойственны обычная, хотя и в большой степени инфантильная структура Я и обычный интернализованный мир объектных отношений. Обычный взрослый нарциссизм существует тогда, когда самоуважение Клинические аспекты - Severe personality disorders регулируется при помощи обычной структуры Я, связанной с нормальными вставленными либо же цельными интернализованными объект-репрезентациями. Также тогда, когда самоуважение регулируется при помощи интегрированного, в значимой степени индивидуализированного и абстрагированного Клинические аспекты - Severe personality disorders Супер-Эго и при помощи ублажения подсознательных нужд в контексте размеренных объектных отношений и размеренной системы ценностей.

Для патологического же нарциссизма, в отличие от прошлых состояний, свойственна ненормальная структура Я, которая может относиться Клинические аспекты - Severe personality disorders к одному из 2-ух типов. Один таковой тип был приведен Фрейдом (1914) в качестве иллюстрации к понятию “нарциссический объектный выбор”. В данном случае Я пациента патологическим образом идентифицируется с объектом, а репрезентация инфантильного Клинические аспекты - Severe personality disorders Я пациента проецируется на этот объект. Таким макаром создаются либидинальные отношения, в каких Я и объект обменялись своими функциями. Это нередко встречается в случаях мужского и дамского гомосексуализма. И опять можно сказать Клинические аспекты - Severe personality disorders, что, хотя у таких пациентов нарциссические конфликты более серьезны, чем конфликты пациентов с патологией нрава, возникшие на базе обычного инфантильного нарциссизма, все же они соответствуют нормальному интегрированному Я и нормальному интернализованному миру объектных Клинические аспекты - Severe personality disorders отношений.

2-ой, более тяжкий тип патологического нарциссизма — нарциссическая личность в своем смысле слова. Этот особенный тип патологии нрава подразумевает наличие у пациента патологического потрясающего Я. Пациенты с нарциссическим расстройством личности по Клинические аспекты - Severe personality disorders-разному работают в соц мире; бывает, что на поверхностном уровне их расстройства практически неприметны. Только в процессе диагностического исследования таких пациентов можно узреть их особенности: чрезвычайная частота дискуссий о для себя при взаимодействие Клинические аспекты - Severe personality disorders с другими людьми, чрезмерная потребность в любви и восхищении окружающих, также еще одна любознательная черта — противоречие меж раздутой Я-концепцией и временами возникающим чувством неполноценности. Им в большой степени Клинические аспекты - Severe personality disorders нужно одобрение других, их чувственная жизнь бледна. Хотя обычно сознательные переживания этих пациентов относительно собственного Я в достаточной мере интегрированы, — что отличает их от обычных пациентов с пограничной личной организацией, — они не способны создавать встроенные Клинические аспекты - Severe personality disorders концепции других людей. Способность испытывать эмпатию у их очень ограничена, а преобладающие защитные механизмы таких пациентов — те же примитивные защиты, которые свойственны для пограничной организации личности.

Люди с нарциссическим Клинические аспекты - Severe personality disorders расстройством личности относятся к окружающим с необычной завистью: они идеализируют тех, от кого ожидают приношений собственному нарциссизму; тех же, от которых ничего не ожидают (часто собственных прошедших кумиров), презирают и относятся к ним с уничижением Клинические аспекты - Severe personality disorders. Нередко в собственных отношениях с другими людьми они играют роль эксплуататоров либо паразитов. За поверхностной обаятельностью и заинтригованностью можно рассмотреть холодность и беспощадность. В обычных случаях они испытывают беспокойство и скуку Клинические аспекты - Severe personality disorders, когда лишены новых источников, питающих их восхищение самими собой. Так как им очень необходимо восхищение других людей, они часто кажутся зависимыми. Но по сути они не способны быть в положении зависимости от Клинические аспекты - Severe personality disorders кого бы то ни было, так как в глубине никому не доверяют и обесценивают всех людей, также безотчетно “портят” то, что получили от других, и это связано с безотчетными конфликтами зависти Клинические аспекты - Severe personality disorders.

При психоаналитической терапии в процессе периодического исследования патологического потрясающего Я и его разрешения при помощи интерпретации становятся очевидными насыщенные конфликты, в каких смешаны эдиповы и доэдиповы темы, главной из которых являются доэдипова злость Клинические аспекты - Severe personality disorders, связанная со специфическими для таких пациентов конфликтами зависти. Другими словами, за защитной структурой потрясающего Я скрываются конфликты, обычные для пограничной личной организации. Дефицитность объектных отношений, лежащая на поверхности, является защитой от укрытых Клинические аспекты - Severe personality disorders очень патологических интернализованных объектных отношений.

Такое описание структуры нарциссической личности имеет отношение к терапии, так как разъясняет как развитие негативной терапевтической реакции, связанной с безотчетной завистью, так и возможность разрешения, наряду Клинические аспекты - Severe personality disorders с разрешением патологического потрясающего Я, патологии интернализованных объектных отношений. Из таковой концепции психологической структуры можно также сделать принципиальные теоретические выводы. Вопреки всераспространенной классической точке зрения психоанализа, предполагающей, что тяжкий нарциссизм есть проявление фиксации на Клинические аспекты - Severe personality disorders ранешней нарциссической стадии развития и неспособность обожать объект, можно мыслить, что в этих случаях развитие ненормальной любви к Я сосуществует с развитием ненормальной любви к другим. Нарциссизм и объектные дела нельзя Клинические аспекты - Severe personality disorders отделить друг от друга.

Когда нарциссическая личность добивается высочайшего уровня функ­ционирования, мы лицезреем пациента, лишенного невротических симптомов и с неплохой поверхностной адаптацией. Он практически совершенно не замечает у себя признаков Клинические аспекты - Severe personality disorders какого-нибудь чувственного расстройства, кроме приобретенного чувства пустоты либо скукотищи, необыкновенной потребности в восхищении окружающих и потребности в личном успехе, также выраженной неспособности интуитивно осознавать другого, ощущать эмпатию либо чувственно вкладывать Клинические аспекты - Severe personality disorders себя во отношения. Функционирующие на таком высочайшем уровне пациенты, у каких нарциссическое расстройство личности смешивается с высочайшим умом, кажутся творческими людьми, но внимательное наблюдение за их деятельностью в протяжении долгого периода указывает их поверхностность и Клинические аспекты - Severe personality disorders непостоянство. Немногие из таких пациентов обращаются к терапевту, пока не начнут мучиться от сопутствующих невротических симптомов. С возрастом их нарциссическая патология обычно осложняется этими вторичными симптомами, отчего в среднем и приклонном возрасте Клинические аспекты - Severe personality disorders их функционирование усугубляется, и — феноминальным образом — сразу улучшается прогноз психоаналитической терапии в среднем возрасте (Kernberg, 1980; см. также главу 4). В этот период жизни у их возникают приобретенные депрессивные реакции, совсем неадекватное внедрение отрицания Клинические аспекты - Severe personality disorders, обесценивания, время от времени гипоманиакальные черты личности, являющиеся попыткой защититься от депрессии; наращивается чувство пустоты и бессмысленности прожитой жизни.

Средние по степени серьезности случаи нарциссической патологии соответствуют только-только приведенному Клинические аспекты - Severe personality disorders мною описанию; обычно таким клиентам показан стандартный психоанализ.

На более томном краю диапазона нарциссической патологии находятся пациенты, у каких, невзирая на защитные функции патологического потрясающего Я, обеспечивающего некоторое всепостоянство в соц содействии с Клинические аспекты - Severe personality disorders другими, приметны очевидные проявления пограничной патологии: недочет контроля над импульсом, нехорошая переносимость волнения, суровые нарушения возможности сублимировать и склонность к вспышкам гнева либо хрониче­ская злоба, либо же томные параноидные преломления. Многим из Клинические аспекты - Severe personality disorders таких пациентов больше подходит экспрессивная терапия, чем обыденный психоанализ. Их терапия соответствует терапии пациентов с пограничной организацией личности (см. главы 6 и 7), измененной в свете психоаналитической техники, описанной ниже. Когда Клинические аспекты - Severe personality disorders экспрессивная терапия противопоказана, можно советовать таким клиентам поддерживающий подход.

Важный прогностический фактор, который нужно подразумевать при исследовании нарциссической структуры личности, — эта степень, в какой злость интегрирована в патологическое потрясающее Я либо же, напротив Клинические аспекты - Severe personality disorders, в какой она содержится в сокрытом виде в диссоциированных и/либо вытесненных простых объектных отношениях, против которых структура патологического потрясающего Я является основной защитой. Можно так обрисовать последовательность интеграции злости в процессе развития: (1) примитивная Клинические аспекты - Severe personality disorders диссоциация либо расщепление брутальных объектных отношений от либидинальных объектных отношений; потом (2) смешение этих простых брутальных объектных отношений с производными сексапильного влечения в контексте полиморфно перверсного сексапильного влечения; и потом (3) преобладающее направление Клинические аспекты - Severe personality disorders злости по каналам патологической нарциссической структуры нрава, когда злость конкретно пропитывает патологическое потрясающее Я. Все три такие фиксации развития либо три типа регрессии можно отыскать у нарциссических личностей, и любая Клинические аспекты - Severe personality disorders из их по-своему проявляется в поликлинике.

Когда конкретно появляются диссоциированные частичные объектные дела брутальной природы, мы имеем дело с нарциссической личностью, функционирующей на пограничном уровне, которой характерны общая импульсивность, параноидные тенденции и Клинические аспекты - Severe personality disorders нарциссическая ярость. Смешение простых брутальных объектных отношений с частичным сексапильным влечением проявляется в пропитанных садизмом полиморфно-перверсных фантазиях и действиях. Когда же примитивная злость конкретно пропитывает патологическое потрясающее Я, появляются в особенности томные Клинические аспекты - Severe personality disorders формы патологии, которые именуют злокачественным нарциссизмом (см. главу 19).

В последнем случае грандиозность и патологическая идеализация Я у нарциссического пациента могут поддерживаться чувством триумфа над ужасом и болью, зачем он стремится Клинические аспекты - Severe personality disorders вызвать ужас и боль у других. Сюда же относятся и пациенты, у каких самоуважение питается садистическим наслаждением либо злостью, связанной с производными сексапильного влечения. Нарциссические личности, получающие удовольствие от беспощадности; пациенты, которые Клинические аспекты - Severe personality disorders обретают чувство приемущества и победы над жизнью и гибелью и получают сознательное наслаждение, причиняя для себя суровые повреждения; нарциссические пациенты, сочетающие внутри себя параноидные и эксплозивные черты личности, у каких импульсивное поведение, приступы ярости и Клинические аспекты - Severe personality disorders обвинения других являются основными каналами ублажения инстинктов — все такие случаи могут быть проявлением смешения злости и патологического потрясающего Я. Для их ситуация терапии может стать размеренной отдушиной, местом для выхода злости Клинические аспекты - Severe personality disorders, и это очень мешает достижению структурного интрапсихического конфигурации.

У других же нарциссических личностей потрясающее Я в значимой степени свободно от прямо выраженной злости. Механизмы вытеснения защищают пациента от укрытых простых объектных отношений Клинические аспекты - Severe personality disorders, в каких смешиваются сексапильные и брутальные производные влечений. В таких случаях “нарциссическая ярость” либо параноидные реакции возникают на поздних стадиях терапевтического процесса и не являются настолько злокачественными.

Встречаются и другие пациенты Клинические аспекты - Severe personality disorders, в некий мере способные интегрировать злость при помощи сублимации, что соответствует невротической структуре личности, в какой злость интегрирована со структурами Супер-Эго. У таких пациентов клинически более подходящий тип злости, направленной на Клинические аспекты - Severe personality disorders себя, они способны переживать депрессию. Некие же нарциссические пациенты, функционирующие на самом высочайшем уровне, могут при помощи сублимации интегрировать злость в сравнимо адаптивные функции Эго, достигая честолюбивых целей при помощи адекватной интеграции производных Клинические аспекты - Severe personality disorders брутального влечения.

Сравнимо редким и в особенности сложным типом нарциссической личности является “неверная” (“as if”) нарциссическая личность — категория, отличающаяся от обыденного типа “неверной” личности (схожей хамелеону, повсевременно переключающейся с 1-го Клинические аспекты - Severe personality disorders на другое, с ее неверной гиперэмоциональностью и псевдоадаптацией). Я называю такую личность “неверной”, имея в виду ее вторичные защиты от патологического потрясающего Я. Такие пациенты приводят на память пантомиму Марселя Марсо, в какой Клинические аспекты - Severe personality disorders он одну за другой снимает с себя маски и в конце концов с страхом обнаруживает, что последнюю нереально содрать с лица. Эти пациенты перебегают от деяния к действию, не зная, кто есть Клинические аспекты - Severe personality disorders действующее лицо, кто стоит за суммой разных ролей. Обычно таковой тип нрава защищает пациента от томных параноидных страхов, реже — от безотчетной вины.

Исходя из убеждений интеграции злости и защит от нее менее благоприятен Клинические аспекты - Severe personality disorders прогноз у пациентов, у каких само патологическое потрясающее Я пропитано злостью, и у тех, у кого вторичные “неверные” черты нрава являются защитой от укрытых массивных параноидных тенденций.

Еще одним фактором, очень принципиальным Клинические аспекты - Severe personality disorders для прогноза терапии нарциссической личности, является та степень, в какой нарциссическая патология нрава содержит в себе антисоциальные тенденции. Чем посильнее они выражены, тем ужаснее прогноз. Обычно антисоциальные тенденции выражены в той же мере Клинические аспекты - Severe personality disorders, в какой выражен недочет интеграции обычных функций Супер-Эго и в какой пациент не способен к депрессивным реакциям. Есть также оборотная зависимость меж антисоциальными тенденциями и качеством объектных отношений. В Клинические аспекты - Severe personality disorders особенности плох прогноз в тех случаях, когда антисоциальные тенденции смешиваются с садистическим нравом патологического потрясающего Я либо с прямыми проявлениями выраженно садистического сексапильного поведения.

^ 12. Технические стратегии

терапии нарциссической

личности

Более принципиальным нюансом психоаналитической терапии нарциссической личности Клинические аспекты - Severe personality disorders является периодический анализ патологического потрясающего Я, повсевременно проявляющегося в переносе.

Броской особенностью нарциссической патологии нрава будет то, что патологическое потрясающее Я в переносе употребляется для одной тривиальной цели: чтоб избежать проявлений диссоциированных Клинические аспекты - Severe personality disorders, вытесненных либо спроецированных качеств Я- и объект-репрезентаций, простых объектных отношений. Когда в психоаналитической ситуации активируется потрясающее Я, пациент устанавливает неодолимую дистанцию, становится чувственно труднодоступным. В человечьих отношениях меж пациентом Клинические аспекты - Severe personality disorders и аналитиком снаружи неприметно, но стабильно отсутствует обычная “настоящая” сторона, отсутствуют дела, при которых пациент относился бы к аналитику как к живому человеку. Активизация патологической идеализации собственного Я у пациента, чередующаяся с проекцией Клинические аспекты - Severe personality disorders этого идеализированного Я на аналитика, оставляет воспоминание, что в комнате находится только один безупречный величавый человек, которому укрыто воздается восхищение. Нередкий ролевой обмен меж пациентом и аналитиком подчеркивает этот устойчивый по Клинические аспекты - Severe personality disorders собственной сущности паттерн переноса.

Я уже тщательно описывал (1975) проявления такового вида переноса, его службу простым механизмам защиты и их функциям, также анализ разных его качеств. На данный момент я желаю только выделить, что Клинические аспекты - Severe personality disorders аналитик посреди всего остального должен рассматривать обычный механизм всевластного контроля, при помощи которого пациент пробует навязать аналитику определенную роль согласно своим нуждам. Аналитик должен создавать воспоминание блестящего и умного, чтоб пациент ощущал, что Клинические аспекты - Severe personality disorders посещает величайшего терапевта всех времен и народов. В то же время аналитик не должен быть очень умным, по другому он пробудит в пациенте зависть и возмущение. Аналитик должен быть таким же Клинические аспекты - Severe personality disorders неплохим, как пациент — но не лучше (чтоб не возбуждать зависти) — и не ужаснее (чтоб не вызвать в пациенте обесценивающее презрение и чувство полной утраты).

Когда аналитик отрешается удовлетворять ожидания пациента и Клинические аспекты - Severe personality disorders выражать восхищение, которое поддерживает потрясающее Я, а заместо этого решает периодические пробы посодействовать пациенту осознать природу переноса, это обычно вызывает у пациента злоба, гнев либо неожиданную реакцию обесценивания аналитика и его слов Клинические аспекты - Severe personality disorders. Обычно подобные реакции следуют за тем моментом, когда пациент ощущает, что аналитик его сообразил либо кое-чем ему посодействовал; осознание и помощь принуждают пациента с болью обдумывать, что аналитик автономен и независим от Клинические аспекты - Severe personality disorders него. Терпимое отношение аналитика к таким приступам гнева и презрения, интерпретация, объясняющая причину таких реакций, равномерно позволяет пациенту интегрировать положительные и нехорошие нюансы переноса: интегрировать идеализацию и доверие с яростью, презрением Клинические аспекты - Severe personality disorders и параноидной недоверчивостью.

За очевидной и обычной активизацией нарциссической ярости лежит активизация специфичных простых безотчетных интернализованных объектных отношений прошлого — обычно расщепленных — и объект-репрезентаций, отражающих смешение эдиповых и доэдиповых конфликтов. В этом контексте периоды Клинические аспекты - Severe personality disorders пустоты, сопровождающиеся чувством, что “ничего не происходит” в терапии, можно осознавать как активное безотчетное разрушение пациентом того, что он получил от аналитика, как проявление неспособности пациента переживать зависимость от аналитика, являющегося дающей материнской Клинические аспекты - Severe personality disorders фигурой.

Напористое рвение пациента добыть от аналитика познание и осознание, чтоб включить их в себя как нечто приобретенное силою, а не как дар, принимаемый с благодарностью, есть безотчетное разрушение того, что пациент Клинические аспекты - Severe personality disorders получает, непростая чувственная реакция, в первый раз описанная Розенфельдом (1964), на разрешение которой обычно уходит много времени. В обычных случаях длинноватые периоды умственного самоанализа, во время которых пациент обращается с аналитиком так, будто Клинические аспекты - Severe personality disorders бы того не существует (что может порождать нехороший контрперенос в форме скукотищи), сменяются либо перемежаются другими периодами, когда пациент страстно ожидает интерпретаций и воспринимает их, пытаясь обогнать аналитика в собственных гипотезах Клинические аспекты - Severe personality disorders, стремительно инкорпорирует то, что услышал, будто бы бы уже издавна это знал сам, и в очередной раз, как усваивает это новое познание, начинает ощущать пустоту и неудовлетворенность, как если б Клинические аспекты - Severe personality disorders не получил ничего.

В то же самое время (в обычном случае) пациент при помощи проекции приходит к убеждению, что аналитик не ощущает к нему подлинного энтузиазма, что он замкнут на для себя и Клинические аспекты - Severe personality disorders только эксплуатирует окружающих, как и сам пациент; что у него нет подлинного познания либо убеждений, только ограниченный набор приемов и волшебных процедур, которые пациенту нужно изучить и включить в себя. Чем посильнее испорчено Супер Клинические аспекты - Severe personality disorders-Эго пациента и чем посильнее его потребность проецировать обесцененные Я- и объект-репрезентации, тем в большей мере он подозревает терапевта в таковой же испорченности и тем посильнее обесценивает его Клинические аспекты - Severe personality disorders. Эту ситуацию может поменять постепенная активизация либо прорыв более простых форм переноса, когда пациент начинает выражать параноидную подозрительность и прямую злость в переносе. Очевидный разрыв отношений, которые до этого казались “безупречными”, есть, в глубочайшем Клинические аспекты - Severe personality disorders смысле, проявление в переносе более подлинных, хотя и амбивалентных и переполненных конфликтами, отношений, которые отражают активизацию простых объектных отношений.

Ниже мы разглядим некие виды приобретенных защит нрава, которые, равномерно нарастая, могут Клинические аспекты - Severe personality disorders повредить психоаналитическую ситуацию.

^ Вторичные защиты нрава

“Неверный” нрав

Здесь я имею в виду не “неверную” (“as if”) личность, как ее обычно обрисовывают, а подгруппу нарциссических пациентов (упоминавшуюся в главе 11), которые вроде бы повсевременно играют Клинические аспекты - Severe personality disorders роли. Такие пациенты могут изображать “безупречного пациента”, уместно вспоминая важные действия прошедшего и делая драматические открытия. Они обучаются “искусству свободной ассоциации”, искусно переходя от эмоций к мыслям, от реального к прошлому, от Клинические аспекты - Severe personality disorders фантазии к действительности. О неподлинности таких пациентов гласит только тот факт, что не происходит углубления чувственного отношения с аналитиком. Параноидные ужасы, возникающие тогда, когда не выходит сыграть свою роль в ответ на Клинические аспекты - Severe personality disorders интерпретацию аналитика, направленную на само это состояние, открывают реальную тему их конфликта. Активизация подлинных волнения и боли может стать первым шагом к исследованию функции такового поведения.

Параноидные микропсихотические эпизоды

Этот термин относится к Клинические аспекты - Severe personality disorders состояниям неких нарциссических личностей после проработки нарциссических защит, также к неким другим типам патологии нрава, когда массивные механизмы защиты проанализированы и пациент пробует защититься от нестерпимого чувства вины, сменяющегося чувством, что аналитик гневно Клинические аспекты - Severe personality disorders на него нападает. (Подробнее это описано в главе 19.) В таких ситуациях пациенту может, к примеру, какое-то время казаться, что аналитик околпачивает его, кидает, искусственно провоцирует либо пробует причинить ему боль Клинические аспекты - Severe personality disorders, либо же получает садистическое наслаждение от манипуляции пациентом. Аналитик в такие периоды может также казаться непорядочным либо грешным, в особенности, очевидно, пациенту, который борется с чувством собственной испорченности либо непорядочности. У Клинические аспекты - Severe personality disorders пациента может также показаться воспоминание, что садистический аналитик пробует вызвать в нем чувство вины либо стремится вынудить пациента подчиниться собственной ригидной конвенциональной точке зрения.

Неувязка состоит в том, что такие параноидные эпизоды Клинические аспекты - Severe personality disorders могут разрешаться средством их “запечатывания”, а не в процессе подлинной проработки. В этих случаях глубочайшее убеждение пациента в “плохости” аналитика вытеснено либо отщеплено и находится вне переноса. Таковой компромисс может на время дать Клинические аспекты - Severe personality disorders пациенту чувство безопасности и самоуважения, но в предстоящем приводит к повторению подобных параноидных эпизодов. Убеждение пациента в том, что аналитик — “нехороший”, равномерно увеличивается и в конце концов приводит к томному отыгрыванию Клинические аспекты - Severe personality disorders вовне, к неожиданному прекращению терапии либо к ее искусственному окончанию, когда пациент убежден, что доверять аналитику нереально и что, прекращая терапию, он спасается от небезопасного неприятеля. Только тяжкий опыт неудач в неких случаях психоаналитической Клинические аспекты - Severe personality disorders терапии, когда, казалось бы, мы уже были близки к разрешению тяжеленной патологии нрава, обучил меня распознавать такие ситуации. Я научился прорабатывать их у других пациентов, связывая такие эпизоды меж собой Клинические аспекты - Severe personality disorders при помощи интерпретации, анализируя патогенный процесс “запечатывания” в моменты временного улучшения, пристально относясь непрерывности, сокрытой за кажущимся непостоянством в переносе. Обобщая, можно сказать, что сопротивления нрава, которые заносят в процесс психоанализа отсутствие Клинические аспекты - Severe personality disorders непрерывности, являются необходимыми причинами тупиковых ситуаций и должны настораживать аналитика, заставляя его задуматься о том, показан ли данному пациенту психоанализ.

Неувязка вторичной — и первичной — выгоды

В отличие от вторичной выгоды неких невротических симптомов Клинические аспекты - Severe personality disorders, всем патологическим чертам нрава присуща “вторичная выгода”, которую трудно отличить от первичной безотчетной мотивации, связанной с патологическими особенностями нрава. Как ни удивительно, адаптивные свойства, присущие многим типам тяжеленной патологии нрава, облагораживают функционирование пациента и понижают Клинические аспекты - Severe personality disorders его мотивацию для конфигурации. Традиционным примером являются выгоды подростков и юных людей, связанные с некими нарциссическими чертами нрава, который усугубляют прогноз терапии в этом возрасте, в то время, как прогноз Клинические аспекты - Severe personality disorders в среднем возрасте у тех же пациентов лучше, так как выгоды, получаемые от нарциссической патологии, уменьшаются. Соц эффективность неких пациентов с контрфобическим характером — очередной пример такого же.

Характерологический садизм

Здесь я имею в виду Клинические аспекты - Severe personality disorders неких нарциссических пациентов, у каких патологическое потрясающее Я пропитано примитивной злостью и которым присущ Эго-синтонный садизм (это состояние подробнее описано в главе 19).

Этим клиентам сама ситуация терапии приносит такое ублажение, что мотивация Клинические аспекты - Severe personality disorders изменяться у их исчезает, а это ведет к терапевтическому тупику. Та степень, в какой аналитик может сохранять эмпатию к пациенту без мазохистического подчинения, и та степень, в какой аналитик Клинические аспекты - Severe personality disorders может задавать точные границы действительности, не отыгрывая вовне садистические нюансы собственного контр­переноса, — важные причины для удачной работы с такими сопротивлениями нрава. В этих случаях, разумеется, нужно ставить вопрос о том, как пациенту показан Клинические аспекты - Severe personality disorders психоанализ; в одних состояниях аналитик может посодействовать таким клиентам, в других — психоанализ противопоказан и хорошим исцелением является экспрессивная психотерапия.

Защита нрава, скрывающая вытеснение:

“кислая” личность

К данной категории относятся пациенты с Клинические аспекты - Severe personality disorders само мало обычным либо почаще с высочайшим уровнем ума, у каких механизмы вытеснения не только лишь высоко эффективны и ригидны, да и поддерживаются патологией нрава. Непростая система рационализаций и контролируемого “изживания вовне” реактивных Клинические аспекты - Severe personality disorders образований у таких пациентов вторичным образом защищает вытеснение либо же вытеснение прячется за бурными чувственными кризисами. Нелегко привязать этот паттерн к определенному типу патологии нрава. Его можно следить у истерической, обсессивной и Клинические аспекты - Severe personality disorders нарциссической личности, время от времени у пациентов, которые, невзирая на недочет осознания чувственной действительности, в течение многих лет охотно прогуливаются к психотерапевту. Эти пациенты без признаков нарциссической структуры личности, проявляя упорство, приспосабливаются к ситуации Клинические аспекты - Severe personality disorders терапии псевдореалистичным образом, что соответствует их “надежной” адаптации к жизни вне сферы симптоматического расстройства. Для их психоанализ представляет собой вроде бы только возможность “поучиться”, усиливающую их адаптацию без сколько Клинические аспекты - Severe personality disorders-либо подлинного контакта с динамическим безотчетным.

Я встречал несколько таких пациентов и был супервизором при работе с ними моих коллег. В литературе ранешних лет встречаются описания пациентов, у каких безотчетное не проявлялось обычным Клинические аспекты - Severe personality disorders образом, но позже посреди этой группы обусловились более определенные категории: типы негативной терапевтической реакции, нарциссическая патология нрава и другие защиты нрава. Но я полагаю, что посреди данной категории пациентов остаются случаи Клинические аспекты - Severe personality disorders, которые заслуживают более глубочайшего исследования. Некие такие пациенты на сегодня не укладываются в наши диагностические рамки, мы выявляем их едва на основании тупиковых ситуаций в анализе.

Поздние стадии терапии

После пары лет периодического исследования Клинические аспекты - Severe personality disorders защитных функций патологического потрясающего Я в переносе может наступить новенькая стадия психоаналитической терапии нарциссической личности, при которой потрясающее Я распадается на свои составляющие. Пациент поведением выражает интернализованные объект­ные дела в циклической Клинические аспекты - Severe personality disorders смене (а иногда — в обмене ими с аналитиком) репрезентаций реального и безупречного Я, безупречного объекта и реального объекта. Другими словами, пациент может по очереди идентифицироваться с идеализированными, превосходными, наказывающими, фрустрирующими, манипулирующими, нечестными, садистическими Клинические аспекты - Severe personality disorders либо торжествующими качествами идеализированных либо реальных качеств ранешних Я- либо объект-репрезентаций. При всем этом он проецирует на аналитика комплементарные роли наказуемого, преследуемого, презираемого, фрустрируемого, атакуемого либо используемого Я- и объекта-репрезентаций. Либо Клинические аспекты - Severe personality disorders же пациент может проецировать составляющие репрезентаций потрясающего Я на аналитика, сам идентифицируясь с комплементарными ролями инфантильного Я и объекта-репрезентаций.

Эта стадия изредка достигается ранее, чем на 3-ем году психоанализа. Если она Клинические аспекты - Severe personality disorders не достигается к пятому году, следует поставить под вопрос саму возможность разрешения патологического потрясающего Я пациента. Почаще же всего проработка этой стадии длится с третьего года до оканчивающей стадии психоанализа Клинические аспекты - Severe personality disorders. На окончательных шагах разрешения потрясающего Я ситуация припоминает обыденный психоанализ, так как пациент уже может реально зависеть от аналитика, может изучить как свои эдиповы, так и доэдиповы конфликты, отличая одни от Клинические аспекты - Severe personality disorders других. Сразу происходит нормализация как его патологических объектных отношений, так и нарциссических устройств регуляции.

Так как патологическое потрясающее Я защищает пациента от сильных внутренних конфликтов, обычных для пограничной патологии, безотчетные конфликты, возникающие Клинические аспекты - Severe personality disorders на этой стадии в переносе, необычным образом похожи на те, что мы встречаем при пограничной личной организации вообщем.

За эти годы обычно устанавливается рабочий союз, который защищает от развития психотической регрессии в Клинические аспекты - Severe personality disorders переносе, дает аналитику возможность, не покидая позиции технической нейтральности, держать под контролем суровые случаи отыгрывания вовне и содействует развитию у пациента наблюдающего Эго и надежных объектных отношений с аналитиком. Все это позволяет проводить Клинические аспекты - Severe personality disorders психоанализ, не устанавливая характеристик техники, что нередко бывает нужным при терапии нарциссических пациентов, функционирующих на пограничном уровне.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности нередко можно следить чередование периодов идеализации и периодов открыто Клинические аспекты - Severe personality disorders негативного переноса, в процессе чего описанная выше патологическая нарциссическая идеализация равномерно сменяется идеализацией более высочайшего уровня. Принципиально изучить изменение природы вновь появляющейся идеализации в эти периоды. На более высочайшем уровне, в отличие от Клинические аспекты - Severe personality disorders нарциссической идеализации, пациент уже принимает аналитика не как проекцию собственного идеализированного Я (нарциссическая идеализация), но как безупречную родительскую фигуру (может быть, как комбинацию родителей), которая способна переносить злость пациента и при всем этом Клинические аспекты - Severe personality disorders не нападать на него в ответ и не разрушаться под ее воздействием. Такая более зрелая идеализация содержит внутри себя элементы вины, признак того, что пациент признает свою злость; она также содержит благодарность Клинические аспекты - Severe personality disorders аналитику за его доверие и веру в пациента, проявляющиеся в стойком, хотя и тактичном, признании истинности всего того, что происходило в терапевтических отношениях.

Периоды, когда перенос в большей степени негативен Клинические аспекты - Severe personality disorders, сопровождающиеся нарциссическим гневом, активизацией отношений с пугающей, садистической, нечестной и манипулирующей материнской фигурой либо с фигурой, в какой смешаны черты мамы и отца, могут равномерно привести к тому, что пациент попеременно идентифицируется Клинические аспекты - Severe personality disorders с садистическим родительским образом и с комплементарным образом преследуемой жертвы родительской злости. Таким макаром он идентифицирует себя и аналитика с ранее диссоциированными либо расщепленными Я- и объект-репрезентациями. Анализ таковой вереницы оживающих в переносе Клинические аспекты - Severe personality disorders Я- и объект-репрезентаций, представляющих определенную “единицу объектных отношений”, может равномерно привести к интеграции этих диссоциированных либо расщепленных идеализированных частичных объектных отношений, так что Я-репрезентации равномерно собираются в целостное Я, а Клинические аспекты - Severe personality disorders объект-репрезентации — в цельную концепцию родительских объектов.

На поздних стадиях терапии, после того как периодическая интерпретация положительного и негативного переноса сделала условия для преобразования частичных объектных отношений в полные Клинические аспекты - Severe personality disorders (другими словами, после заслуги всепостоянства объекта с интеграцией не плохих и нехороших Я-репрезентаций и добротных и нехороших объект-репрезентаций), разрешение патологического потрясающего Я и вообщем нарциссических сопротивлений приводит к возникновению обычного Клинические аспекты - Severe personality disorders инфантильного нарциссизма в контексте анализа смешанных эдиповых и доэдиповых отношений.

На поздних стадиях терапии нарциссической личности обычная способность быть зависимо от аналитика равномерно замещает предшествовавшее состояние неспособности зависеть от него. Сейчас пациент может воспользоваться Клинические аспекты - Severe personality disorders интерпретациями для исследования себя, а не в качестве отправной точки для скупого присвоения потаенного познания, которым обладает аналитик. Сейчас пациент способен гласить о для себя аналитику, ранее же он гласил, обращаясь Клинические аспекты - Severe personality disorders сам к для себя, либо же платил словами аналитику за свое ублажение. Пациент в этот момент открывает новые источники ублажения и безопасности, связанные с тем, что он может узнавать себя, творчески решать свои препядствия Клинические аспекты - Severe personality disorders, и сначала с чувством внутренней безопасности из-за того, что он обладает интернализованными неплохими объект-репрезентациями, приобретенными от аналитика.

Чувство внутреннего богатства, основанное на благодарности за то, что он Клинические аспекты - Severe personality disorders получил, и вера в свое благополучие в обычном случае уменьшают реакции зависти пациента и его потребность обесценивать других, порождаемую завистью. Параллельно пациент открывает внутри себя более сильную способность учиться — в чувственном и умственном Клинические аспекты - Severe personality disorders смысле. Одним словом, он равномерно освобождается от чувства внутренней пустоты, от патологических страстных амбиций и от приобретенного чувства скукотищи и беспокойства.

В сфере сексапильных конфликтов, кроме активизации и потенциального разрешения эдиповых конфликтов Клинические аспекты - Severe personality disorders, смешанных с доэдиповыми темами, пациент приобретает умение переносить и разрешать зависть к другому полу, имеющую глубочайшие доэдиповы корешки. Это один из главных качеств сексапильных проблем нарциссической личности и главный источник безотчетного отвержения Клинические аспекты - Severe personality disorders такими людьми собственной сексапильной идентичности, ограниченной “всего-навсего только одним полом”. Грюнбергер (Grunberger, 1979) обрисовал безотчетные нарциссические фантазии, в каких пациент лицезреет себя обоеполым существом, что защищает его от зависти к другому полу. С медицинской Клинические аспекты - Severe personality disorders точки зрения можно отметить, что, когда такая безотчетная фантазия изменяется и тема зависти проработана, у нарциссического пациента возникает способность влюбляться и сохранять дела любви. Он может устанавливать, а именно, определенные Клинические аспекты - Severe personality disorders сексапильные и чувственные связи, в каких хранит верность, не чувствуя, что ему повсевременно чего-то не хватает (Kernberg, 1976). На том шаге, когда разрешается безотчетная чрезмерная зависть к другому полу, у пациента возникает новенькая Клинические аспекты - Severe personality disorders чувственная способность — способность ощущать ревность. Так, ощущая боль, он в первый раз приобщается к “треугольным” конфликтам эдиповой стадии.

Я уже подчеркивал чрезвычайную значимость периодического анализа нарциссических сопротивлений переноса, другими словами трансферентных сопротивлений патологического Клинические аспекты - Severe personality disorders потрясающего Я. Это не подразумевает, что в терапии пациентов с нарциссической патологией все распланировано искусственным образом. В почти всех случаях на исходных стадиях терапии на первом месте стоят невротические Клинические аспекты - Severe personality disorders конфликты, проистекающие из разных внутренних источников либо связанные с неуввязками в действительности. Аналитик должен поначалу заниматься тем, что выступает на 1-ый план в аналитической ситуации, и в этом смысле он следует за пациентом. В какой Клинические аспекты - Severe personality disorders-то момент в анализе приходит момент, когда основной чувственной темой становится нарциссический перенос, тогда и следует заняться его проработкой и разрешением.

Эта задачка сложна по той причине, что нарциссическая патология Клинические аспекты - Severe personality disorders, как и всякая патология нрава, проявляется в большей степени в невербальном поведении пациента. Невербальное поведение пациента отражает не только лишь оживление в переносе определенных объектных отношений прошедшего, да и более общее, скрытое и, невзирая Клинические аспекты - Severe personality disorders на это, массивное безотчетное рвение пациента убрать все определенные “реальные”, прошлые и истинные, объектные дела, убрать всё кроме патологического потрясающего Я.

В аналитической ситуации такое разрушение либо распадение всех определенных Клинические аспекты - Severe personality disorders отношений переноса из прошедшего пациента неприметно и стабильно меняет его отношение к психоанализу вообщем, а не только лишь его поведение либо установки по отношению к аналитику. Поначалу аналитик может испытать странноватое чувство Клинические аспекты - Severe personality disorders отсутствия реальных отношений двоих людей в переносе, как если б он один посиживал в собственном кабинете либо как если б там был одинокий пациент; лично аналитик может переживать смутное парализующее чувство временной Клинические аспекты - Severe personality disorders утраты собственной идентичности.

Было бы, все же, небезопасно прийти к выводу, что внимание аналитика к своим чувственным реакциям — это единственная точка опоры для диагностики и интерпретации нарциссических сопротивлений. Всегда существует опасность, что реакции контрпереноса Клинические аспекты - Severe personality disorders воздействую на восприятие аналитика и что, работая с какой-нибудь патологией нрава, в том числе с нарциссической, аналитик ригидно либо заблаговременно приступит к анализу нрава либо каких-нибудь других Клинические аспекты - Severe personality disorders замороженных качеств переноса. Аналитик должен обращать свое внимание сразу на вербальное содержание сеанса (анализ свободных ассоциаций), на невербальное поведение, на то, как личность пациента оказывает влияние на аналитическую среду, и на стоящие за Клинические аспекты - Severe personality disorders всем этим косвенно выраженные отношения с аналитиком, которые на этот момент активируются. Наблюдение за поведением пациента, когнитивный анализ всех данных и эмпатия к личным переживаниям пациента и ко всему тому, что он диссоциирует либо Клинические аспекты - Severe personality disorders проецирует, — все это вкупе является основой интерпретации.

Я желаю выделить, что нужно воспользоваться широким диапазоном психоаналитических данных, не придавая исключительного значения какому-либо отдельному нюансу этих источников инфы. Аналитик должен соединять обилие Клинические аспекты - Severe personality disorders восприятий, включая центральное личное переживание пациента, его диссоциированные переживания, прямой смысл его вербальных и неврербальных коммуникаций, с желанием изучить различные догадки, относящиеся к одному и тому же материалу за некий Клинические аспекты - Severe personality disorders период времени, с желанием оценить их достоверность, их адекватность по общей реакции пациента на их. Чтоб прилагать различные догадки к пациенту, психотерапевт должен их интегрировать и ясно осознавать, по другому он Клинические аспекты - Severe personality disorders будет беспорядочно воспользоваться разными и косвенно противоречащими друг дружке теориями. Представления современной Эго-психологии о развитии человека в свете теории объектных отношений дают нам нужные теоретические рамки, в каких мы можем осознать весь широкий Клинические аспекты - Severe personality disorders диапазон психопатологии, доступный на сегодня психоаналитическому исследованию.

Моделл (Modell, 1976) и Волкан (Volkan, 1976) использовали при работе с нарциссическими личностями теоретическую модель объектных отношений, основанную на Эго-психологии, очень близкую к теориям Клинические аспекты - Severe personality disorders, на которые опирается моя техника. Они считают, что на исходной стадии анализа таких пациентов следует с почтением относиться к нарциссической идеализации и к неспособности этих пациентов усваивать интерпретации и производить функцию холдинга Клинические аспекты - Severe personality disorders, что соответствует фазе “кокона” в психоанализе. Все же, подразумевают оба создателя, аналитик должен равномерно начать интерпретацию нарциссического потрясающего Я, тем активизируя у пациента примитивные уровни интернализированных объектных отношений в переносе. С этого Клинические аспекты - Severe personality disorders шага их подход в главном соответствует тому, что описано тут.



klinicheskaya-harakteristika-shizoidnoj-istericheskoj-i-sensitivnoj-psihopatii.html
klinicheskaya-i-psihologo-pedagogicheskaya-harakteristika-detej-s-zaderzhkoj-psihicheskogo-razvitiya.html
klinicheskaya-kartina-deficita-vitamina-v12.html